Query Cure Explore – Medical Visa Invitation letter

Hospital Details (হাসপাতালের বিবরণ)

Hospital Name (হাসপাতালের নাম)*:

Medical Destination (চিকিৎসার গন্তব্য)*:

Other Medical Destination (অন্য চিকিৎসার গন্তব্য)*:

City Or District (শহর বা জেলা)*:

Other City Or District (অন্যান্য শহর বা জেলা)*:

Department Or Specialty (বিভাগ বা বিশেষত্ব)*:

Other Department Or Specialty (অন্যান্য বিভাগ বা বিশেষত্ব)*:

Type of Disease (রোগের ধরণ):

Doctor Name (ডাক্তারের নাম):

Dr. Appointment Date (সাক্ষাতের তারিখ)*:

Patient Type (রোগীর ধরন)*:

Patient UHID (রোগীর UHID)*:

IVAC (ভিসা সেন্টার)*:

Other IVAC*:

Patient Details (রোগীর বিবরণ)

Patient Name (রোগীর নাম)*:

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর)*:

Date of Birth (জন্ম তারিখ)*:

Gender (লিঙ্গ)*:

Nationality (জাতীয়তা)*:

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা)*:

Address in Native Country (দেশে ঠিকানা)*:

Add Co-patient (সহ-রোগী যোগ করুন)

Co-Patient Name (সহ-রোগীর নাম)*:

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর)*:

Date of Birth (জন্ম তারিখ)*:

Gender (লিঙ্গ)*:

Nationality (জাতীয়তা)*:

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা)*:

Address in Native Country (দেশের ঠিকানা)*:

Relationship with the Patient (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Other Co-Patient Relation (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Patient Contact Details (রোগীর যোগাযোগের বিবরণ)

Patient's Contact Number (রোগীর যোগাযোগের নাম্বার)*:

Patient's Email Address (রোগীর ইমেইল এড্রেস) *:

Details of Attendant (এটেনডেন্ট এর বিবরণ)

Attendant Details 1

Attendant Name (এটেনডেন্ট এর নাম ) :

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর) :

Date of Birth (জন্ম তারিখ):

Gender (লিঙ্গ):

Nationality (জাতীয়তা):

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা):

Address in Native Country (দেশের ঠিকানা):

Relationship with the Patient (রোগীর সাথে সম্পর্ক):

Other Relation (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Add Another Attendant (অ্যাটেনডেন্ট যোগ করুন)

Attendant Details 2

Attendant Name (এটেনডেন্ট এর নাম ) :

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর) :

Date of Birth (জন্ম তারিখ):

Gender (লিঙ্গ):

Nationality (জাতীয়তা):

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা):

Address in Native Country (দেশের ঠিকানা):

Relationship with the Patient (রোগীর সাথে সম্পর্ক) :

Other Relation (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Add Another Attendant (অ্যাটেনডেন্ট যোগ করুন)

Attendant Details 3

Attendant Name (এটেনডেন্ট এর নাম ) :

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর) :

Date of Birth (জন্ম তারিখ):

Gender (লিঙ্গ):

Nationality (জাতীয়তা):

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা):

Address in Native Country (দেশের ঠিকানা):

Relationship with the Patient (রোগীর সাথে সম্পর্ক) :

Other Relation (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Add Another Attendant (অ্যাটেনডেন্ট যোগ করুন)

Attendant Details 4

Attendant Name (এটেনডেন্ট এর নাম ) :

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর) :

Date of Birth (জন্ম তারিখ):

Gender (লিঙ্গ):

Nationality (জাতীয়তা):

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা):

Address in Native Country (দেশের ঠিকানা):

Relationship with the Patient (রোগীর সাথে সম্পর্ক) :

Other Relation (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Add Another Attendant (অ্যাটেনডেন্ট যোগ করুন)

Attendant Details 5

Attendant Name (এটেনডেন্ট এর নাম ) :

Passport No (পাসপোর্ট নম্বর) :

Date of Birth (জন্ম তারিখ):

Gender (লিঙ্গ):

Nationality (জাতীয়তা):

Other Nationality (অন্যান্য জাতীয়তা):

Address in Native Country (দেশের ঠিকানা):

Relationship with the Patient (রোগীর সাথে সম্পর্ক) :

Other Relation (রোগীর সাথে সম্পর্ক)*:

Partner Email (পার্টনার ইমেইল)*:

UPID (If Any)*

Note (if any):

Upload file (ফাইল আপলোড করুন)*:

Maximum file size is 10MB

Agree with Our Terms And Conditions.